Nicholas J. Lowery, Jason B. Woods, David G. Armstrong and Dane K. Wukich

 

Foot Ankle Int 2012;33:113

 

요약 번역: 김학준(고려대 구로병원 정형외과)

 

족부와 족관절의 신경병성 관절증은 족부족관절 전문가에게 있어서 임상적으로 크게 도전할 만한 잘 이해되지 않는 파괴 과정이다. 이 과정에 이차적으로 족부와 족관절에 골절이나 탈구의 발생은 변형이나 궤양이 발생하게 하고 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있다. 신경병성 관절을 빨리 발견하고 치료하는 것이 영구적인 변형을 방지한다.

신경병성 관절증의 원인은 많지만 서구에서는 1936년 처음으로 William Riely Jordan 에 의해 당뇨병성 신경증이라고 알려졌다. American Diabetes Association 은 미국에 2500만 혹은 인구의 7.8%가 당뇨병이 있다고 평가한다. 신경병성 관절증의 발생은 상대적으로 많으며 아마 일년에 당뇨환자 1000명당 8.5명정도 될 것이다. 불행히도 신경병성 관절증에 관한 문헌으로 이상적인 분류와 치료의 시기에 관하여 알기 힘들다. 족부와 족관절의 신경병성 관절증의 첫 치료는 주로 전접촉 케스트, 보조기와 Charcot Restraint Orthotic Walker (CROW) devices 를 이용한 보존적 치료이다.

치료의 목표는 골성 안정성을 얻고 척행성 발(plantigrade foot)을 유지하며 궤양을 예방하는 것이다. 수술적 처치의 목적은 잘 정립되어있지 못하다. 수술적 처치의 적당한 시기와 방법은 일반적으로 합의 되지 못한다. 간단한 골종제거술, 신경병적 골절관혈적 정복술, 외고정술, 다관절고정술, 아킬레스건연장술 및 절단 등에 관하여 기술했다. 이 연구의 목적은 최신 문헌을 검토하고 당뇨병성 관절증의 치료에 있어서 수술적 결정의 증거 정도를 기술하는 것이다.

 

 

방법

 

사르콧, 관절병, 신경병성 관절증, 신경퇘행성 관절증과 수술 등이 색인 단어로 자료들이 Medline (1960 ~ 2009) 와 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, 1980 ~ 2009) 에서 검색된 논문 중 신경병성 관절증의 수술적 치료에 관한 논문들이 포함되었다. 당뇨에 2차적으로 생긴 족부와 족관절 신경병증의 수술적인 치료에 관하여 영어로 표기된 문서들을 포함 하였으며 수술적 치료를 언급하지 않거나 영어로 되어있지 않은 문서들이 배제되었다. 나병, 척수공동증, 매독, 술과 같은 비 당뇨병성 원인에 관한 것과 족부 족관절 이외 부분에 관한 것도 배제되었다.

 

 

결과

 

연구는 table 1~4 에 요약되었다. 거의 499개 논문이 1963년부터 2009년 까지 46년에 걸쳐 인용되었다. 이 논문들 중 96개는 포함범위에 해당된다. 그 중 42개(43.8%) 는 전문가 의견이나 예 보고서 이며 54개(56.3%)는 대조군 없는 후향적 연구이다. 무작위 연구는 없었으며 대조군으로 보행을 분석한 한 논문을 제외하고는 대조군이 없는 후향적 연구였다. 한가지는 치료에 관한 전향적 연구이나 대조군이 없다.

감염으로 인한 변연 절제술을 제외하고 1143명의 환자가 수술적인 치료를 받았다. 각 연구당 보고된 환자수는 1~120명 이었으며 평균 27.1명, 중간값 14명이었다.

두 연구는 급성기(Eichenholtz stage I) 에서 치료에 관한 내용이었으며, 두 후향적 연구에서 18명의 환자가 급성기에 관절고정술로 치료받았다. 다른 논문들은 유합이 발생하거나 보존적 치료가 실패한 후의 말기(Eichenholtz stage II and III)에 재건술에 초점을 맞춘것이다. 수술은 절단, 관절고정술, 궤양 절제술, 감염 치료, 골종 절제술과 한 개의 족관절 인공관절 경우를 포함한다. 1143 환자중에서 해부학적 위치가 897명에서 확인되었다. 족관적 263(29.3%) 부분, 후족부100(11.1%)부분, 중족부 534(59.5%) 부분이었다. 54연구중 43개에서 관절고정술이 단독 혹은 다른술기와 같이 행해졌다. 관절 고정술은 76%였고 절단술은 1.2%였다. 어떤 논문도 방사선적 혹은 임상적 기준을 합치지 못하였다.

어떤 논문도 치료 결과로 절단술을 수술적 재건술로 보지 않았고 한 연구만 감염 때문에 Syme 절단술 받은 7명(8족)을 검토하였다. 절단술을 첫번째 치료술로 보지 않았고 고정 방법(내고정, 외고정, 골수강내고정)을 비교하지 않았다.

1129명 중에서, 10개 논문에 보고된 352명(31.2%)이 한 기관에서 인용되었으며 다른 3 기관에서 각각 83명(7.4%), 80명(7.1%), 61명(5.4%) 인용되었다. 결국 Medline database 에서 모든 환자의 51%가 4 기관에서 인용되었다.

 

 

토의

 

사르콧 관절병증을 가진 환자가 유병률이 증가하고 삶의 질이 떨어진다고 잘 정리되었다. Dhawan과 동료들은 신경병성 관절증을 가진 당뇨환자가 투석 받는 신장병, 심혈관병, 파킨슨병의 환자보다 신체점수가 떨어졌으며 일반적인 당뇨병 환자보다 1 표준편차만큼 낮았다. 신경병성 관절증 있는 환자는 절단가능성이 높으며 처음에 궤양이 없더라도 7%에 달한다. 첫 조사 당시 궤양이 있었다면 절단 가능성이 28%에 달한다. 급성기에서 치료는 TCC, 보조기, CROW 같은 보존적 방법이다. 변형 교정에 실패하거나 궤양예방을 못할 때 수술적 치료가 강조된다. 결과에서 보다시피 수술적 치료를 정하는 증거는 후향적 Level IV, V 이고 적은 환자에 기초한다.

몇몇 저자는 Brodsky와 Sanders, Frykberg classification 처럼 해부학적 기준으로 분류했으며 이 두 분류는 호발 위치가 중족부(60%)이며, Brodsky 에서는 두번째 호발 부위가 후족부(30%)라고 했다. 우리의 결과로는 수술적 치료를 위한 제일 많은 부위는 중족부로 534족이며 59.5% 이었다. 위 문헌고찰의 결과에 따라, 두번째로 수술 많이 받은 부위는 족관절(263회, 29.3%)이고 그 다음은 후족부(100회, 11.1%) 이다.

수술할 적당한 시기는 정해지지 않았다. 상처 회복 문제, 뼈 고정 실패, 감염 가능성 때문에 급성 염증기에는 수술이 추천되지 않는다. 급성기에 재건술에 관한 두 논문이 있다. Simon 등은 급성기 환자 14명에게 족근 중족 관절 고정술을 시행하였다. 재발성 궤양이 재발하지 않는 것처럼 수술적인 교정이 성공적이었다. 표재성 혹은 심부성 감염이나 불유합 같은 수술후 합병증은 없었으며 14환자중 10명이 감각이 회복되었다. 체중부하까지 평균 기간은 15주였고, 보통의 신발 신을 때까지는 27주 걸렸다.

보행분석은 재건술을 받은 사람 모두에게 실시되었고 당뇨병성 신경병증 있는 그룹과 하퇴 절단 받은 그룹과 비교하였다. 이 그룹들간에 차이는 없었다. 게다가 모든 환자들이 이전의 걷는 능력 큼에 도달하였다. 더 최근에 중족부를 고정한 22명을 후향적으로 연구하였는데 그 중 4명은 급성이였다 (stage I). 중족부가 고도 불안정이거나 궤양이 있었거나 궤양발생 가능성이 있는 사람들에게 수술이 행해졌다. 모든 환자들, 특히 불완전 골성 회복이더라도 안정적, 척행성 발을 얻었다. 궤양이 재발하거나 새로 생기지도 않았다. 심부성 감염이 SLE 환자에서 한 건 발생했다. 저자들은 AOFAS 점수가 족관절, 후족부, 중족부에서 개선되었다.

종골 절제술, 궤양치료, 재정렬 고정술 과 절단술 등이 시행되었다. 종종 비척행성 발이나 족관절을 재건하기 위해 이것들이 동시에 이용되기도 했다. 게다가 아킬레스 연장술이나 비복근 절제술 등의 부수적인 시술도 첨족 구축을 해소하기 위해 행해졌다. 궤양을 일으키는 발바닥 돌출을 줄이기 위한 종골 절제술에 관한 연구 논문 분석에서는 Catanzariti 등은 이차적으로 아치가 붕괴된 중족부를 치료하기 위해 종골 절제술을 받은 환자의 74% 회복률을 보고하였다. 저자들은 외측의 궤양보다 내측의 궤양에 대하여 긍정적인 결과를 얻었다. 내측 18개의 궤양중 17개가 추가적인 수술 없이 회복되었으며 외측 궤양은 66%(6/9)가 회복되었다. 다른 연구에서도 외측 궤양이 25%(8/32)에서 추가적인 회전 피판술 혹은 전위 피판술이 필요하다고 보고하였다. 종골 절제술과 함께 다양한 연부조직 재건술이 91%(29/32)에서 기능적인 발을 성공적으로 유지하였다. 최근 연구에서 종골 절제술을 받은 19명(20족)중 90%가 치유 성공되었다. 치유되지 않은 두 명 중 한 명은 심근경색으로 사망하였고 다른 한 명은 이전에 부분적 전족부 절단술을 받았었는데 종골 절제술후 골수염이 발생했다. 7명(37%)에서 9번의 중족부 궤양이 발생했고 그 중 66%(6/9) 가 외측부 아래에서 발생했다. 본 연구는 외측부 궤양에 대하여 종골 절제술을 받은 환자에게 재발이나 추가적인 처치가 있을 수 있다고 알려야 한다고 주장한다.

검토에 따르면 54개의 level IV 연구 중 43개에서 고정술 단독 혹은 다른 처치와의 혼합 결과에 대하여 토의하였다. 총 246 환자가 보고되었다. 그 중 188명(76.4%)이 완전 유합, 55명(22.4%)이 불완전 유합 혹은 섬유성 유합 혹은 불유합 이었고 3명(1.2%) 는 절단술 받았다. 불유합 비율이 22.4%로 높음에도 불구하고 대부분의 연구에서는 불완전 유합에서 조차 궤양 없는 척행성 발이 얻어지고 어느 정도 기능을 얻게 된다고 보고하였다. Grant 등은 50건의 재건술에 대하여 후향적으로 분석하였다. 이 경우에서 수술의 적응증이 보존적 치료에 대하여 통계적 의미를 얻지 못했다. 수술의 목표는 정형외과 보조기로 보행이 가능할 수 있는 안정적이고 보조기 찰 수 있는 발을 만드는 것이고 환자 만족도는 사지 구제술 결과와 연관 있다. 모든 환자는 수술적으로 4단계를 가진다. 아킬레스건 연장술, 재정렬 고정술, 자가 성장인자 주입술, 외고정 압박술. 36명(72%) 는 유합, 8명(12%)는 안정 가관절, 9명(18%)은 상처 벌어짐. 13명(26%) 핀 주위 감염이 있었다. 두 명(4%)은 절단했다. Papa 등은 거골 주위나 족관절 고정술을 받은 29명을 후향적으로 검토했다. 수술 적응증은 뚜렷한 불안정 혹은 보존적 치료에 반응 없는 고정된 변형이다. 수술은 오직 stage II, III 에서만 시행되었고 stage I 은 석고고정을 하였다. 19명(66%)이 평균 5개월 때 유합을 얻었고 10명은 가관절, 7명은 안정적이었다. 한 명이 슬관절하 절단술을 받았다.

수술적 재건술과 조기 절단술을 비교한 논문은 없다. 조기 절단술에 초점을 둔 유일한 연구는 감염이 있을 때 Syme 절단술의 영향에 관한 것이다. 8명이 받았으며 다발성 농양과 골수염에 이차적으로 행해졌다. 한 명이 상처 치유가 지연되었으나 결국 모든 환자가 보조기 차고 자유롭게 걸을 수 있었다.

고정에 관한 비교는 없었다. 내고정, 금속판고정, 나사고정, 골수 내고정은 일반적으로 알려졌고 최근에는 외고정이 대중화 되었다. 고정력을 높이기 위한 “superconstruct”란 말이 생겼다. 4가지 요소로 구성되어있는데 (1) 고정술은 병변 부위를 넘어 고정력에 영향 받지 않는 관절을 포함시켜야 함. (2) 연부 조직을 긴장시키지 않고 변형 감소 위한 골 절제술 (3) 연부 조직 상태를 견딜 수 있는 강한 기구 (4) 기계적 기능을 최대로 할 수 있는 위치에 기구가 적용되야 한다. Superconstruct는 고정이 실패할 것 같거나 피가 덜 가는 뼈, 골 결손, 변형 교정, 심한 골다공증 그리고 치유가 지연될 수 있는 여러 질환을 갖고 있는 경우에 권유된다. 이 기술로 변형 교정을 위하여 다관절이 고정된다. 중족부 재건에 있어서 superconstruct의 세가지 방법은 족부에 금속판 고정, 잠김 나사 금속판, 수직 나사 고정법이다.

몇몇 저자는 선택적인 환자에게 외고정이 더 유리하다고 하였다. 외고정이 개방성 상처, 피판, 수술 창상이 있을 때 안정적이라는 것이다. 게다가 늘리거나 압박할 수 있고, 환자가 일찍 움직일 수도 있다고 한다. 외고정은 핀주위 감염, 핀 손상, 봉와직염, 의도적 경골 골절 등의 합병증이 있다. 최근 연구는 외고정기로 치료받은 당뇨병 환자 80~100%가 적어도 한가지 합병증이 생기고 의사는 이에 대비해야 한다.

 

 

추가적인 처치

 

족관절의 첨족 혹은 배굴 제한은 족저 압력 상승과 관련되고 배굴 제한 시 3배로 높아진다. Armstrong 와 Lavery 는 164명의 환자에서 급성기 환자는 궤양 있는 신경병증, 궤양 없는 신경병증, 신경이상 없는 사람과 비교하여 족저 압력이 높다. 그들은 증가된 족저 압력이 신경학적으로 손상된 환자를 나타낸다고 주장하였다. 아킬레스건 연장술은 족관절 배굴을 증가하여 족저 압력을 줄이고 걷기능력을 회복시킨다. 어떤 저자는 이것이 보행중 감소된 추진력, 족관절 운동증가 불필요, 족저 압력 감소를 의미한다고 한다. 아킬레스건 연장술이 전적으로 안전하지는 않으며 뒷꿈치의 방어적인 감각이 떨어진 환자에서는 급성 뒷꿈치 궤양이 발생할 수 있다. 그리고 아킬레스 연장술과 TCC 을 한 환자들은 TCC 단독으로 한 환자보다 신체기능이 감소한다고 한다.

비스포스포네이트의 사용에 관한 문헌도 있다. Jude 등은 pamidronate 정주와 식염수 정주를 양극성 무작위 방법으로 연구하였다. 골전환지표, 온도, 통증의 감소가 나타났다. Pitocco 등은 bisphosphonate 의 경구 복용에 관하여 6개월 무작위 대조연구를 하였다.

6개월에 임상적 개선 및 골흡수 지표의 감소가 나타났다. 이 연구는 급성기 신경병성 관절증에 bisphosphonate 의 사용 위한 증거를 보여준다. 그러나 FDA 승인은 받지 못했다.

신경병성 관절증의 수술적 치료의 근거가 후향적 경우나 전문적인 의견을 기본으로 한다는 것을 보여준다. 족부 족관절 전문가가 이 복잡한 주제에 관하여 다루기 위해 Level I, II 혹은 III 인지 알 수 없다. 첫번째로 특화된 기관의 보고이고 환자군이 적다. 두번째로 각각의 경우가 달라서 다른 처치가 행해진다.

이 검토 논문의 환자 중 50%넘는 수가 주요 4 족부 족관절 기관중 한곳으로부터 왔다. 평균 27, 중간값 14명은 적다. 추가적인 연구가 필요하며 다기관 연구 등이 충분한 환자수를 얻을 수 있다. 저자는 전향적, 무작위적, 대조 연구와 함께 확인을 요하는 요약을 주장한다.

급성기에 수술적 치료가 유망하지만 초기와 후기를 비교하지는 말아야 한다. 그러므로 급성기에 수술을 위한 증거는 불확정적이다(Grade I recommendation). 수술적 치료가 필요한 부위는 중족부가 59%, 족관절이 29%이다. 종골 제거술은 보조기와 의족에 적응하지 못하게 하는 골압력을 줄여준다(Grade C recommendation). 아킬레스건 연장술은 전족부 압력을 줄여서 족관절과 후족부에서 중족부, 전족부로의 정열을 개선한다. (Grade B recommendation). 관절 고정술은 불안정, 통증, 재발성 궤양 일때 유용하다. 불완전 유합에도 만족 할만한 결과를 낳는다(Grade C recommendation).

불완전한 자료에 의해 고정술dms 한가지 방법만이 있게 된다(Grade I recommendation). 재건술을 지지하는 문헌은 주로 후향적이며 전문가 의견이다. 변형을 교정하는 의사가 수술이 이로울 거라고 느끼더라도 아직까지는 어떤 연구도 수술적 교정과 비수술적 치료 혹은 절단술을 비교하지 않았다.