Achilles Tendon Lengthening: Friend or Foe in the Diabetic Foot?

당뇨발 궤양의 치료 및 예방을 위한 아킬레스건 연장술 (Achilles Tendon Lengthening)의 유용성에 관한 발표를 정리해 보았습니다.

1. Background

당뇨로 인한 발바닥 전족부 궤양은, 특히 말초 신경병증(peripheral neuropathy)과 밀접하게 연관되어 많은 당뇨 환자를 괴롭히는데, 전체 당뇨 환자의 12-25%가 일생 중 한번은 전족부의 궤양이 발생하게 되며, 매년 2-3%의 당뇨 환자에서 새로운 족부 궤양이 발생합니다. 그 동안의 연구를 통해 아킬레스건의 긴장 및 구축으로 인한 Equinus 변형이 족저압 상승 및 궤양의 발생에 중요한 역할을 한다는 사실은 많이 알려져 있지만, 전족부와 중족부의 연조직 재건술과 함께 시행한 아킬레스건 연장술이 족부 궤양의 예방과 재발 방지에 정확히 어떠한 역할을 하는지에 대해서는 연구된 바가 없어서 저자들은 비슷한 두 환자군을 대상으로 비교해 보았습니다.

2. Patients and Methods

다른 모든 조건이 동일한 발바닥 전족부의 궤양 환자들을 대상으로 1983년부터 1991년까지 창상 봉합술만으로 치료 받은 ‘Early Group’과 1996년부터 2004년까지 창상 봉합술 및 아킬레스건 연장술로 치료 받은 ‘Later Group’의 환자들의 의무 기록을 후향적으로 비교하여 연구 하였습니다.

Fig I. Early and Later 환자군의 비교

모든 환자들은 Wagner-Meggitt 분류 2, 3, 및 4에 해당하는 창상을 가지고 있었으며, 수술 전 발을 외전한 상태에서 발목 관절의 수동적인 배굴 각도 측정과 보행시 foot scan을 이용한 족저압 및 보행 분석을 시행하여, 전족부압이 100lb/in² 이거나 발목 관절를 중립 상태까지 수동적으로 굽히지 못하는 경우 아킬레스건 연장술을 시행하였습니다. 그리고 수술 전과 비교를 위해 같은 검사를 수술 후 3개월째 반복했습니다.

대부분(92%)의 아킬레스건 연장술은 5도 정도의 추가적인 배굴 각도를 얻기 위해 두개의 경피 접근(two stab incision) 을 통해 이루어 졌으며, 8%에서는 관혈적인 방법으로 수술하였습니다.

Fig II. 아킬레스건 연장술

수술 후 환자들은 8주간 AFO (ankle foot orthothes) boot를 이용하여 중립 상태로 고정하였으며,

수술 부위가 완전히 나을 때까지 술 후 3-4주간 체중을 싣지 못하도록 하였습니다.

3. Results

‘Early Group’은 149명 (179 전족부 및 중족부 당뇨 궤양)의 환자를 ‘Later Group’은 138명 (145 전족부 및 중족부 당뇨 궤양)을 대상으로 하였으며, 두 군은 ‘Later Group’에서 시행한 아킬레스건 연장술 외에는 모두 같은 치료를 받았습니다.

‘Early Group’ 환자 중 25%에서 궤양이 재발하여 재수술을 필요하였으며, 12%에서는 다른 부위에 새로운 궤양이 발생한 반면, ‘Later Group’에서는 2%에서 궤양이 재발하여 재수술을 필요하였으며, 4%에서는 다른 부위에 새로운 궤양이 발생하여, 통계적으로 유의한 결과를 보였습니다. 합병증으로는 수술 부위 창상의 지연 회복이 가장 많았으며, 모두 보존적 치료로 회복 하였습니다. 환자 군 및 수술 결과는 아래 Table I에 자세히 설명해 두었습니다.

여러 전문 분야에 걸친 노력에도 불구하고 현재 당뇨발 궤양의 재발율은 치료 후 12개월의 28%에서 40개월의 100%까지 다양하며, 예방적인 당뇨발 궤양의 관리는 임상적으로 아주 중요한 도전입니다. 아킬레스건 연장술은 1970년대 통증을 느끼지 못하는 한센병 환자의 족저부 궤양을 예방하기 위해 시작되어, Lin과 그 동료들에 의해 1996년 경피적 접근을 통한 수술 방법이 당뇨 환자의 궤양 예방을 위해 이루어 졌으며, 1997년 Armstrong과 2003년 Mueller등이 창상 봉합 없이 수술하는 방법 및 돌출된 뼈를 같이 제거하는 방법 등으로 발전 시켰습니다. 저자들은 동일한 조건의 환자 군을 대상으로 아킬레스건 연장술의 효과를 비교해 보았을때, 분명한 효과를 확인 할 수 있었으며 단순히 궤양 창상을 봉합하고, 돌출된 뼈를 제거하며, 발목 터널 해리술을 추가하는 것만으로 궤양의 예방 및 재발을 방지 할 수 없음을 알 수 있었습니다. 또한 아킬레스건 연장술은 대부분 경피 접근을 통한 두 개의 반횡절개(hemitransection)만으로도 충분한 결과를 얻을 수 있었으며, 순차적인 중족부 재건이 필요한 경우만 관혈적인 방법으로 수술 하였습니다. 저자들은 비복근에만 구축이 있는 경우 최근 내시경을 이용해 아킬레스건을  연장하는 비복근 후퇴술(gastrocnemius recession)은 시행하지 않았습니다.

결론적으로 아킬레스건 연장술은 환자들의 재원 기간을 줄이고, 전족부 및 중족부 궤양의 치료와 재발 방지를 위해 새로운 좋은 시도임을 알 수 있었습니다.